Service de Médecine Nucléaire

Demande de SCINTIGRAPHIE :

Demande par TELEPHONE ou FAX

Clinique Pasteur à Toulouse	Tel:05 62 21 16 66 Fax:05 62 21 16 65
Clinique des Cèdres à Cornebarrieu	Tel:05 62 13 32 42 Fax:05 62 13 32 41
Clinique du Pont de Chaume à Montauban	Tel:05 63 68 35 15 Fax:05 63 68 35 16

Formulaire de demande de SCINTIGRAPHIE en ligne

Type de Scintigraphie demandée

Identité patient
Nom :	Prénom :	Date de naissance :
Poids : Kgs	Taille : cms
Adresse :	Téléphone : ou

Identité Médecin prescripteur

Nom du médecin :

Téléphone :

E-mail :

Date souhaitée de l'examen

prévue le :

Pathologie et sa localisation

Choix du service où sera réalisé l'examen
Clinique Pasteur à Toulouse Clinique des Cèdres à Cornebarrieu Clinique du Pont de Chaume à Montauban

FORMULAIRE TEMPORAIREMENT DESACTIVé